Le déclenchement de l’accouchement avec sa durée typique peut être envisagé par les médecins lorsque bébé se fait attendre ou pour des raisons médicales spécifiques. Cette procédure consiste à provoquer artificiellement les contractions utérines pour amorcer le travail. Explorez les différentes méthodes de déclenchement, les indications médicales et non médicales, ainsi que la durée typique de ce processus. Que se passe-t-il réellement lors du déclenchement de l’accouchement ?
Dans quels cas l’accouchement est-il déclenché ?
Le médecin peut recommander le déclenchement artificiel des contractions utérines dans des situations médicales nécessaires. Cependant, le travail peut aussi être induit, sous certaines conditions, sans raison médicale spécifique. Cela peut être désigné comme un déclenchement pour des considérations de commodité ou un accouchement programmé.
Le déclenchement pour des raisons non médicales
En France, les déclenchements ne sont pas effectués pour le confort de la femme enceinte, mais plutôt pour prévenir les complications de la grossesse. Il ne s’agit pas d’un accouchement sur mesure.
Par exemple, les déclenchements sont souvent planifiés dans le cas des grossesses multiples, présentant des risques accrus par rapport aux grossesses simples. Cependant, ce type d’intervention ne peut être réalisé que si les conditions médicales et techniques sont réunies. Ces conditions sont : une grossesse avancée d’au moins 39 semaines, un utérus non cicatriciel, un col favorable (ramolli et légèrement ouvert), etc. Il est essentiel de souligner que la femme enceinte conserve le droit de refuser le déclenchement jusqu’à la dernière minute.
Les conditions à réunir
Il faut savoir que le déclenchement sans motif médical ne peut être envisagé que si certaines conditions sont remplies :
· Absence de cicatrice utérine ;
· Terme précis ;
· À partir de 39 semaines d’aménorrhée (273 jours) ;
· Col favorable avec un score de Bishop ≥ 7.
Les déclenchements pour motifs médicales
Ce type de déclenchement est envisagé uniquement lorsque la poursuite de la grossesse pourrait avoir des répercussions sur la santé de la future mère et/ou du bébé à naître. Plusieurs situations peuvent justifier le déclenchement du travail :
· Dépassement du terme : Le simple dépassement de la date prévue pour l’accouchement n’est pas une indication suffisante pour déclencher l’accouchement. Le déclenchement sera recommandé uniquement si le dépassement excède les 6 jours ou si le corps médical estime que la continuation de la grossesse présente un risque pour le bébé ou la femme enceinte.
· Rupture prématurée de la poche des eaux : Lorsque la rupture des membranes survient avant le début du travail, le déclenchement artificiel est généralement effectué dans les 48 heures suivantes, car le risque d’infection pour le bébé augmente considérablement.
Durée d’un déclenchement d’accouchement : ce qu’il faut savoir
La durée d’un déclenchement peut varier d’un cas à l’autre, mais en général, il faut s’attendre à une période de 24 à 48 heures. À votre arrivée à la maternité, vous serez accueillie et soumise à un examen préalable avant le début du déclenchement de l’accouchement. Ensuite, vous serez surveillée attentivement jusqu’à ce que votre col soit prêt à s’ouvrir et que le travail commence, moment où vous serez conduite en salle de naissance.
Les méthodes de déclenchement de l’accouchement
Pour initier le travail en provoquant les contractions utérines nécessaires, les équipes médicales ont recours à différentes techniques. Cependant, c’est au médecin gynécologue qu’incombe la responsabilité finale du choix de la méthode à utiliser. Il est néanmoins tenu d’informer sa patiente sur le fonctionnement de chaque méthode, ainsi que sur ses avantages et ses inconvénients.
Utilisation de l’ocytocine pour le déclenchement de l’accouchement
Après avoir tenté le déclenchement de l’accouchement par des méthodes telles que l’utilisation d’un ballon, la rupture des membranes ou l’application de gel de prostaglandines, les médecins ont recours à une dernière option pour amorcer le travail : l’ocytocine.
Cette hormone, naturellement sécrétée par l’organisme de la femme enceinte lors du travail, déclenche les contractions utérines. Dans le cas d’un déclenchement artificiel, l’ocytocine de synthèse est administrée par voie intraveineuse. Les médecins utilisent des doses minimales, étant donné que cette hormone peut provoquer des contractions très intenses et extrêmement douloureuses chez certaines femmes.
Par conséquent, une surveillance étroite et un suivi attentif du bébé sont essentiels. Pour soulager la douleur, une anesthésie péridurale est généralement proposée dès que le travail et l’ouverture du col utérin le permettent. En attendant que le travail progresse suffisamment pour permettre l’administration d’une péridurale, d’autres méthodes de soulagement de la douleur peuvent être envisagées.
Mode d’administration de l’ocytocine
En cas de déclenchement de l’accouchement par ocytocine, les protocoles recommandent une approche précise pour son administration. Tout d’abord, il est préconisé de débuter avec une perfusion à 2,5 milli-unités par minute, puis d’augmenter progressivement la dose toutes les 20 à 30 minutes. L’objectif est de maintenir la dose d’ocytocine aussi faible que possible tout en garantissant un rythme de trois à quatre contractions par dix minutes au maximum. Une dynamique utérine satisfaisante peut être obtenue avec une perfusion de 12 milli-unités par minute.
La dose maximale recommandée d’ocytocine est de 20 milli-unités par minute, avec une limite absolue de 32 milli-unités par minute si nécessaire. Une fois qu’une dynamique utérine adéquate avec des contractions régulières est établie, il est envisageable de réduire progressivement le débit de la perfusion d’ocytocine ou même de l’interrompre.
Les protocoles de déclenchement utilisant l’ocytocine doivent spécifier la dose administrée en milli-unités par minute plutôt que le volume de liquide perfusé en millilitres par minute. De plus, l’administration de l’ocytocine doit se faire à l’aide d’une pompe à perfusion électrique équipée d’une valve antireflux ou d’une seringue électrique munie d’une valve antireflux.
Le ballon pour déclencher l’accouchement
Dans cette méthode, le praticien recourt à un ballonnet qu’il place au niveau du col utérin, où il est délicatement gonflé avec de l’eau stérilisée. La pression exercée par le ballon sur le col favorise mécaniquement sa dilatation et son effacement. Cette technique est généralement indolore. Il arrive même que certaines femmes rentrent chez elles avec le dispositif en place en attendant que le travail débute. Cela peut durer plusieurs heures.
Déclenchement de l’accouchement avec utilisation de prostaglandines
Cette technique est fréquemment utilisée chez les femmes enceintes dont le col utérin est totalement fermé ou peu ouvert. Les prostaglandines sont des hormones naturellement sécrétées par l’organisme pendant l’accouchement.
Afin de stimuler le travail et de préparer le col, des prostaglandines de synthèse sont introduites dans le col. Sous la supervision de l’équipe médicale, le déclenchement de l’accouchement peut se faire à l’aide d’un gel ou d’un tampon imprégné de cette hormone. Le dispositif agit en contribuant à la maturation et au raccourcissement du col de l’utérus.
Pour déclencher le travail en utilisant les prostaglandines E2, il est recommandé de privilégier la voie intravaginale. En effet, cette méthode, tout aussi efficace, est moins irritante pour l’organisme comparée à l’administration intracervicale.
La rupture artificielle des membranes
Dès le moment où le bébé est descendu dans le col utérin et que celui-ci est dilaté à un minimum de 2 cm, le médecin gynécologue-obstétricien peut choisir de réaliser une rupture artificielle des membranes. Il s’agit pour ce professionnel de la santé de « rompre la poche des eaux ».
Après avoir localisé la position de la membrane, le praticien utilise un petit crochet pour la perforer. Bien que cette procédure puisse être inconfortable pour la future maman, elle est généralement indolore et souvent efficace pour déclencher des contractions dans les heures qui suivent.
Le décollement des membranes
Cette méthode, appelée décollement des membranes, est relativement simple. Elle implique de détacher délicatement la membrane qui constitue le sac amniotique entourant le bébé de la paroi utérine. Pour ce faire, le médecin ou la sage-femme insère un doigt à l’intérieur du col de l’utérus.
Chez certaines femmes enceintes, cette technique se révèle très efficace, déclenchant des contractions dans les 48 heures suivant la manipulation. Cependant, pour d’autres femmes, le décollement des membranes peut provoquer des douleurs, une sensation d’inconfort ou même des saignements. Ces réactions sont dues à l’irritation de l’utérus et à des contractions de faible intensité qui ne suffisent pas à induire le travail.
Quelques exemples de cas de déclenchement pour raisons médicales
Gestion du diabète insulinodépendant
La prise en charge du diabète insulinodépendant durant la grossesse nécessite une approche pluridisciplinaire individualisée. En cas de déséquilibre du diabète ou de complications fœtales, il est recommandé de ne pas dépasser la semaine d’aménorrhée 38 plus 6 jours.
Pour les femmes atteintes de diabète gestationnel bien contrôlé et sans complications fœtales, aucune justification ne justifie une gestion différente de celle d’une grossesse normale.
Retard de croissance intra-utérin
Les informations disponibles ne permettent pas de conclure sur les bénéfices ou les risques du déclenchement artificiel du travail en cas de retard de croissance intra-utérin à terme. Le RCIU constitue une condition à haut risque pour le bébé à naître, nécessitant une décision concertée avec le pédiatre de l’établissement concernant l’accouchement, qu’il soit déclenché ou réalisé par césarienne.
Grossesses gémellaires
Dans les cas de grossesses gémellaires, le risque de mortalité périnatale augmente après 39 semaines d’aménorrhée (SA). Bien que les études disponibles ne fournissent pas de conclusion définitive sur l’avantage d’un déclenchement systématique dans les grossesses gémellaires non compliquées, il est recommandé de ne pas dépasser 39 semaines et 6 jours d’aménorrhée avant d’envisager l’accouchement.
Pré-éclampsie et hypertension artérielle
L’hypertension artérielle seule, sans symptômes apparents, ainsi que l’hyperuricémie ou la protéinurie isolées, ne justifient pas un déclenchement du travail. Cependant, une surveillance régulière est indispensable.
En revanche, en cas de pré-éclampsie, il est impératif de déclencher l’accouchement ou d’opter pour une césarienne.
Indication de macrosomie fœtale
Les informations disponibles actuellement ne permettent pas de conclure que le déclenchement artificiel du travail chez une femme non diabétique, en cas de suspicion de macrosomie fœtale, entraîne une réduction de la morbidité maternelle et néonatale.
Les femmes avec antécédent d’accouchement rapide
Si une femme a déjà accouché rapidement (en moins de 2 heures), cela peut justifier un déclenchement du travail à partir de 39 semaines si son col est favorable. La décision de déclencher le travail dépendra des préférences de la future maman ainsi que des conditions matérielles disponibles.
Emploi du monitoring pour surveiller le déclenchement du travail
Avant tout déclenchement
· Avant d’amorcer le déclenchement, il est impératif de vérifier la disponibilité des équipements nécessaires pour surveiller la santé de la mère et pour suivre de près la fréquence cardiaque du fœtus ainsi que les contractions utérines.
· Un monitoring fœtal doit être effectué juste avant le début du déclenchement.
· Si l’ocytocine est utilisée pour amorcer le travail, un monitoring fœtal électronique continu doit être instauré.
· En cas de déclenchement avec les prostaglandines E2 par voie vaginale, un monitoring fœtal continu est requis pendant au moins 2 heures. Si aucune anomalie n’est détectée, le monitoring peut ensuite devenir intermittent jusqu’au début du travail.
Faire face à une hypertonie
· Lors d’une perfusion d’ocytocine, si une hyperactivité utérine survient et est associée à un tracé cardiotocographique anormal, la perfusion doit être arrêtée.
· En cas de présence d’anomalies du rythme cardiaque fœtal et d’hyperactivité utérine non liées à la perfusion d’ocytocine, une tocolyse peut être envisagée.
Notez que le déclenchement artificiel du travail, quelle que soit la méthode employée, doit être effectué à proximité immédiate d’une salle de césarienne.
Cas spécifiques : Grossesses à risque
Pour les femmes qui ont eu plusieurs enfants
Le déclenchement du travail chez les femmes ayant déjà accouché plusieurs fois, avec au moins 5 accouchements antérieurs, et réalisé par l’ocytocine peut présenter un risque accru de rupture utérine.
Néanmoins, la grande multiparité ne constitue pas une contre-indication absolue au déclenchement du travail, à condition qu’il soit médicalement justifié, que la future mère soit correctement informée et que l’ocytocine soit utilisée avec précaution.
Présentation de l’enfant par le siège
La présence d’un bébé en position assise ne constitue pas une interdiction absolue au déclenchement du travail dans des conditions obstétricales favorables.
Dans le cas d’un utérus cicatriciel
Dans certains cas, un déclenchement artificiel du travail peut devenir nécessaire pour des raisons maternelles ou fœtales chez les femmes ayant un historique d’utérus cicatriciel. Bien que le déclenchement reste une option viable, il est essentiel d’informer la patiente sur le risque potentiel de rupture utérine qui y est associé.
En choisissant soigneusement les patientes présentant de bonnes chances d’accoucher par voie basse et en évitant l’utilisation des prostaglandines, on peut réduire au minimum ce risque.
Dans le contexte des femmes ayant un antécédent d’utérus cicatriciel, le déclenchement artificiel du travail émerge comme une option essentielle dans certaines situations maternelles ou fœtales. Cependant, cette décision ne doit pas être prise à la légère. Il est impératif que les médecins fournissent une information détaillée sur les risques potentiels de rupture utérine associés à cette procédure. En mettant l’accent sur une sélection minutieuse des candidates à l’accouchement par voie basse et en évitant l’utilisation des prostaglandines, les professionnels de la santé peuvent atténuer ces risques au maximum.
Cette approche nécessite une concertation étroite entre l’équipe médicale et la patiente, où les avantages et les inconvénients sont soigneusement pesés. Il est essentiel que la patiente soit pleinement informée de toutes les options disponibles, ainsi que des implications et des risques associés à chaque choix. En outre, un suivi attentif tout au long du processus de déclenchement est indispensable pour garantir la sécurité de la mère et du bébé.
En fin de compte, le déclenchement du travail chez les femmes ayant un utérus cicatriciel illustre la complexité des décisions médicales en obstétrique. En naviguant avec prudence et en accordant une attention particulière à chaque cas individuel, il est possible de garantir des résultats optimaux tout en minimisant les risques pour la santé maternelle et fœtale.